Nieuwe patiënt

Wij nemen weer nieuwe patiënten aan!
Het is weer mogelijk om u in te schrijven als nieuwe patiënt bij onze praktijk. We zijn blij dat we weer ruimte kunnen bieden aan nieuwe patiënten die op zoek zijn naar een vaste tandarts.

Bent u goed gesaneerd en zoekt u een tandarts voor uw reguliere periodieke mondzorg? Neem dan tijdens onze openingstijden contact met ons op via 0413 – 253751 of schrijf u onderstaand online in via onze website, wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op.
We heten u graag welkom in onze praktijk!

Let op: Wij kunnen geen patiënten aannemen die zich uitsluitend aanmelden vanwege pijnklachten of een spoedbehandeling.

Zo werkt inschrijven

  1. Vul het inschrijfformulier in. U laat uw basisgegevens achter en geeft aan waar we u mee kunnen helpen.
  2. Wij nemen contact met u op. We bevestigen uw inschrijving en plannen (indien gewenst) uw eerste afspraak.

Handig om bij de hand te houden:

  • Uw persoonsgegevens en contactgegevens
  • Uw verzekeringsgegevens

Handige informatie

Tijdens uw eerste bezoek maken we kennis en doen we een controle. We bespreken uw wensen of eventuele klachten en kijken samen wat er nodig is. Soms maken we ook röntgenfoto’s om uw gebit goed te beoordelen. Als er een behandeling nodig is, leggen we duidelijk uit wat de opties zijn en wat u kunt verwachten.

Overstappen is eenvoudig. Wij kunnen uw dossier opvragen bij uw vorige tandarts.

Meer praktische informatie lezen

Inschrijfformulier

Vul het formulier hieronder in om u in te schrijven. We nemen daarna zo snel mogelijk contact met uw op.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
––
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
––

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord